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隱瞞病情不告知,依法拒賠不擔責


文章作者:張曉雨 發布時間:2020-08-25 瀏覽次數:

隨著中國保險業的蓬勃發展,擁有商業保險的百姓日益增多,保險公司的規模也在不斷壯大,保險業的發展整體向好。與此同時,騙保騙賠事件與日俱增,如何防范保險欺詐行為,是各家保險公司共同面臨的課題。

太平人壽通過大數據甄別、專業調查等技術建立了保險反欺詐機制,減少了欺詐行為的發生,保護了眾多客戶的保險利益。本案就是太平人壽遼寧分公司通過專業的調查,發現客戶在投保時故意隱瞞病情導致拒賠的案例。

短期出險

案件疑點重重

2019年1月5日,太平人壽某中心支公司接到報案,稱被保險人顧某(化名)因甲狀腺癌入住當地三甲醫院進行治療。據悉客戶顧某在2018年5月主動購買太平人壽重大疾病保險和醫療險,累計保額50萬元。半年后,顧某因確診甲狀腺癌到公司申請理賠,由于該案投保金額高、出險時間短,引起公司理賠人員高度重視。經同業調查發現,顧某在2018年5月至2018年9月期間,分別在多家保險公司購買重疾保險,保額近百萬元。在掌握上述信息后,調查人員發現該案件疑點重重,顧某帶病購買保險的可能性極大。

撥云見日

單位體檢現真相

經過調查人員細致排查,在某體檢中心發現與顧某同名同性別同單位的體檢記錄一條,體檢報告顯示顧某于2018年4月底發現甲狀腺結節。顧某本次甲狀腺癌與體檢發現結節位置一致,但投保時間卻是體檢結果出來之后。調查人員通過走訪確認,顧某單位無與其同名同性別之人,且該單位不存在體檢替檢的行為。同時,經與代理人核實,在展業過程中已經對顧某逐條進行了健康詢問,顧某表示身體健康,否認身體異常情況。綜上,基本斷定顧某是體檢發現甲狀腺異常后在多家購買重疾保險,一旦手術確診癌癥,將會獲得高額保險金。

不如實告知

依法拒賠不擔責

太平人壽對顧某給出理賠決定“投保時未告知事項影響承保決定,依據《保險法》第十六條,自投保之日起解除保險合同,本次申請歉難給付。”顧某對理賠結果不認可,將太平人壽告上法庭。顧某要求太平人壽對投保的兩份保單進行重疾理賠及醫療費用賠付,金額合計42.5萬元,并承擔銀行同期借款利息及訴訟費用。法院依照《中華人民共和國保險法》第十六條之規定“投保人故意或者因重大過失未履行前款規定的如實告知義務,足以影響保險人決定是否同意承保或者提高保險費率的,保險人有權解除合同。投保人故意不履行如實告知義務的,保險人對于合同解除前發生的保險事故,不承擔賠償或者給付保險金的責任,并不退還保險費。”駁回原告顧某的訴訟請求,太平人壽不承擔保險賠償責任。

案件啟示:

如實告知很重要

如實告知是指投保人在投保時應將與保險有關的重要事項告知保險人的一項保險法律原則。保險合同的訂立,存在一個重要的“最大誠信原則”,即客戶在訂立合同時均需就保險人詢問的問題予以如實回答,否則就可能存在合同無效或不符合保險合同約定的保險責任等情況,導致理賠申請無法獲賠。

本案顧某在已知自己體檢有問題的情況下,依舊連續購買高保額重疾險,并故意不如實告知健康情況,該行為屬于惡意投保。如果當初顧某如實告知,保險公司可能會做出延期、加費、除外或者拒保等核保決定,因顧某存在故意隱瞞病情的不道德行為,故保險公司重核拒保,理賠結論拒付解約不退費,顧某為自己不如實告知的行為付出了代價。

太平人壽本著合規經營理念,將始終堅守保險底線,在為客戶送去保障的同時,堅決對保險欺詐行為說不。

(作者單位:太平人壽遼寧分公司)來源:中國銀行保險報網


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